城镇职工医疗保险

来源:未知 2015-08-25 09:05 作者:admin 浏览次数:

一、业务办理政策依据

1、《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)。

2、《社会保险登记管理暂行办法》(劳动和社会保障部第1号令)。

3、《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》(劳动和社会保障部第2号令)。

4、《社会保险费征缴监督检查办法》(劳动和社会保障部第3号令)

5、《延边朝鲜族自治州州直机关、事业单位及职工基本医疗保险制度实施方案》(延州劳发[2000]24号)。

二、业务服务范围及对象

机关、事业单位,企业,社会团体和驻珲春单位及其职工。

三、用人单位申报、登记、审核

1、新成立的单位在正式成立之日起30日内,须到医疗保险局办理医疗保险登记。

2、用人单位参保登记需提供的材料

1)企业营业执照(原件、复印件)

2)组织机构代码证(原件、复印件)

3)工资明细表(原件、复印件)

4)财务报表(原件、复印件)

5)职工劳动合同(原件、复印件)

6)应付工资明细账(原件、复印件)

7)特殊人员应提供有效证明材料

3、征缴部负责对用人单位提供的参保材料进行审核,审核通过后发放《参加基本医疗保险申报登记表》。

4、用人单位填报表格后即为受理,征缴部对用人单位进行登记,同时建立参保单位和参保人员基础档案资料,并将有关信息录入信息系统。

四、参保单位及人员信息变更

(一)参保单位信息变更

1、用人单位名称、住所、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行账号等登记事项发生变更或用人单位依法终止的,应自变更或终止之日起30日内向医疗保险局办理变更或注销登记手续。

2、需携带的证件和资料:审批机关批准变更或注销证明以及医保局规定的其他资料。

3、受理变更登记:申请单位出示有关证件和资料,经征缴部审核后,发放《参加基本医疗保险申报登记表》,申请单位如实填写后,报送州医保局,征缴部即日进行审核。对符合规定的予以变更登记,征缴部及时调整参保单位、参保人员基础档案资料,并将有关信息及时录入信息系统。经审核不符合规定的,退回重新办理变更登记。

4、受理注销登记:申请注销登记单位应提交注销医疗保险的法律文书、其他注销文件及规定的有关资料,征缴部即日进行审核。经征缴部审核符合规定的,办理注销登记手续的,征缴部根据注销登记情况调整参保单位、参保人员基础档案资料,收回医疗证、卡,将有关信息及时录入信息系统。经审核不符合规定的,退回重新办理。

备注:

申请注销登记前,申请注销单位应结清应缴纳的医疗保险费以及滞纳金、罚款等有关费用,否则不予办理注销登记。

(二)参保单位人员信息变更

1、参保单位人员情况发生变化时,须每月1日至15日到医保局征缴部办理参保人员信息变更手续。

2、办理人员信息变更手续需填写职工增减变动表,并根据下列情况提供相应的证明材料。

1)人员新参保:新增人员调转审批表、工资核定表或劳动合同;

2)停保:调动审批表或解除劳动合同证明;

3)续保:调动审批表、工资核定表或劳动合同、医保转移单、统筹区外转入的还需提供相应的参保证明;

4)在职转退休:退休审批表;

5)退保:转出统筹范围外(辞退、解雇、离职、调动)或死亡等相关证明材料、社会保障卡。涉及个人帐户转移或提取现金的须持经办人有效证件。

3、征缴部对参保单位提供的人员信息变更材料进行审核后办理相应的人员信息变更处理,并将变更信息录入信息系统。

备注:

1、新参保人员完成参保登记,建立人员基础档案并足额缴交医保费后,从缴费次月开始享受医疗保险待遇。

2、参保人员在延边统筹区域内转移,医保局只办理医疗保险个人帐户关系转移手续。跨统筹区域转移的,按规定核转基本医疗保险关系和个人帐户余额,个人帐户余额无法转移的,返还个人。

3、参保人员退保前,要对退保当事人的医疗和购药费用进行确定,确认结清费用后,方可办理退保手续。

4、对于欠缴医保费及医保费不连续人员的信息变更,须先由申请方补缴医保费,否则不予进行人员信息变更业务受理。

五、核定年度缴费基数、征收医保费

(一)核定年度缴费基数

1、基本医疗保险缴费基数为单位在职职工上年度工资总额,公务员医疗补助缴费基数为在职职工工资总额和退休人员退休费之和。

2、参保单位当年申报的缴费基数不应低于上年,低于上年的应做书面情况说明。

3、参保年度缴费基数申报采取报盘形式,办理申报时还须提供本单位以下材料:

1)机关、事业单位

a)缴费基数申报表

b)单位编制手册原件及复印件(复印件需加盖单位公章)

c)劳动情况表

d)上年度12月份工资发放表和财务决算报表

e)将申报后的《当年度工资申报花名册》打印并加盖单位公章

2)企业

a)缴费基数申报表

b)人员名册原件及复印件(复印件需加盖单位公章)

c)劳动情况表

d)上年度12月份工资发放表、财务决算报表和成本、费用明细账原件及复印件(复印件需加盖单位公章)

e)将申报后的《当年度工资申报花名册》打印并加盖单位公章 

4、医保局对单位申报材料进行审核后,于每年4月份变更缴费基数(征收4月份医保费)。

5、医疗保险缴费基数核定标准

1)医疗保险的缴费基数以职工工资总额(职工工资总额由计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资六个部分组成)为标准进行申报核定,医疗保险的缴费基数根据《关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知》(劳社险中心函【2006】60号)的规定确定。

2)各单位申报缴费基数时以上年度个人月平均工资(月平均工资=年工资总额÷12)为标准。月平均工资超过州直上年度社平工资月平均额300%的,以300%作为缴费基数;低于60%的,以60%作为缴费基数。

3)未按规定申报缴费的,根据《社会保险费暂行条例》按该单位上月缴费数额的110%确定应缴数额。

6、年度缴费基数申报时间:每年2月15日至3月15日。

(二)征收医保费

1、医保局每月1-20日征收医保费,各参保单位应按时足额缴纳。

2、对20日仍未缴费的单位,征缴部将对其进行催缴,月未仍未缴纳的,从次月1日起按日加收2‰的滞纳金。

3、参保单位可选择银行拖收或转帐支票的形式缴交医保费。

4、征缴部每月15日前打印各单位的征缴通知单,各单位如对缴费金额有异议,可与征缴部进行核对。

5、对拒缴,少缴或拖欠医保费的单位,医保局将从次月1日起暂停其单位人员的统筹医疗待遇并停止个人帐户资金注入,直至缴清欠款为止。

6、对于完成缴费的单位,征缴部将建立参保对象缴费记录,划分个人帐户及统筹基金账户资金,并将有关信息录入信息系统。

六、社会保障卡业务管理

参保单位进行申报并足额缴费后,可以办理社会保障卡。社会保障卡具有基本医疗保险费用结算、信息查询等功能,是参保、就医、购药和结算医疗费用的专用电子凭证。

(一)社会保障卡相关规定

持卡人要妥善保管社会保障卡,只能由本人使用,不得转让、转借他人使用。任何人不得冒领、冒用他人的社会保障卡。

定点医疗机构和定点零售药店受理参保职工挂号、就诊、住院、购药时,必须核验社会保障卡。

参保职工可持社会保障卡在具备网络系统条件的定点医疗机构、定点零售药店以及医保局大厅窗口查询个人帐户结余情况。

使用社会保障卡注意事项:卡片不能弯折,芯片切忌磨损、浸水;不要将卡片置于强交变电磁场、高温、腐蚀或其他恶劣环境中;不要刻画或过度磨损卡片表面;不要将卡片与硬物冲击。因保管或使用不当造成的不便和损失由个人负责。

延边统筹区域内的社会保障卡由延边州人力资源和社会保障局统一制发。

(二)社会保障卡新增业务办理

1、批量新增业务办理

1)参保单位向征缴部提出申请,并提供:a.批量新增办卡人员名单、b.新增办卡人员照片(1寸红底,下同)。

2)征缴部对参保单位提供的资料进行审核,对符合条件的向其下发人员数据并打印照片粘贴纸,不符合规定的,退回重新办理。

3)参保单位在照片粘贴纸上粘贴新增人员照片并核对修改下发的人员数据后,将其交回征缴部。

4)征缴部将新增人员材料录入信息系统,并向信息中心提出制卡申请,由制卡部门进行制卡。

5)制卡完成后,由征缴部向参保单位发放社会保障卡。

2、零星新增业务办理

1)参保单位向征缴部提出申请,并提供:a.零星新增办卡人员照片、b. 零星新增办卡人员身份证复印件。

2)征缴部对参保单位提供的资料进行审核,对符合条件的发放《社会保障卡申请单》。

3)参保单位将《社会保障卡申请单》填写完整后将其交回征缴部。

4)征缴部将新增人员材料录入信息系统,并向信息中心提出制卡申请,由制卡部门进行制卡。

5)制卡完成后,由征缴部向参保单位发放社会保障卡。

(三)社会保障卡遗失补发业务办理

1、参保人员应持本人身份证及单位介绍信及时到征缴部办理书面挂失,并申请补办。

2、参保人员补办社会保障卡需提供本人身份证复印件及照片,并填写《社会保障卡申请单》。

3、因参保人员未及时办理社会保障卡挂失手续,致使社会保障中费用在挂失前被人盗用,损失自负。

4、社会保障卡在挂失后申请前找回的,参保人员可持本人有效证件,到征缴部办理解挂手续;社会保障卡在补办后找回的,原卡作废。

(四)社会保障卡失效换卡业务办理

1、参保人员社会保障卡因各种原因失效时,参保人员须持本人身份证、已失效的社会保障卡到征缴部进行换卡补发。

2、参保人员换卡需提供本人身份证复印件及照片,并填写《社会保障卡申请单》。

七、医疗服务

(一)、参保人就医时必须选择定点医疗机构,出示本人社保卡和医疗保险证,然后就诊。诊断明确的必须按基本医疗保险药品目录用药,诊断不明确的须按基本医疗保险诊疗项目做进一步检查。就诊结束后,参保人员可凭医疗保险卡到定点医疗机构门诊医保收费窗口划卡结算,超出部分由个人自行承担。

(二)、参保人员需要住院治疗,先由定点医院填制住院申报单,经珲春市社会医疗保险管理局审批后,凭两证一卡到定点医疗机构住院处办理住院手续,并预交一定数额的起付线及自负比例部分的押金,押金额由定点医院确定。。参保患者需要转外诊疗的,应由定点医院科主任提出意见,医保科审检,主管院长审批后,到市医保局办理核准手续,转院介绍信有效期为10天。

(三)、因定点医疗机构网络故障或停电而发生的门诊现金费用,须持该定点医疗机构证明、本人社保卡、医保病历本、复写处方以及有效票据到医保局审核后冲减个人帐户资金。

(四)、社保卡遗失,在申请补办期间发生的急诊医药费用,在领到新卡经确认审核后冲减个人帐户资金。

(五)、参保人员将本人社保卡转借他人使用或串换药品、虚报医疗待遇的,经医保局或定点医疗机构、定点零售药店查实,所发生的医药费不予报销,并扣押医疗保险卡一个月。

(六)、伪造、涂改社保卡,冒领套取社保卡现金的,将扣押社会保障卡一年,冲减个人帐户全部资金,情节严重的将提交司法机关处理。

(七)、本地急诊到非定点医院住院治疗的,须在急诊发生3日内(节假日顺延)持医生诊断证明到医保局办理登记,经核准后准予报销。

(八)、参保人员遇有以下情况,须到医保局办理零散报销手续。

1、已办理急诊登记并经核准的急诊住院医疗费用。

2、已办理异地就医手续,在有效期内的门诊住院医疗费用。

3、经批准转诊、转院期间的医疗费用。

4、其他特殊情况所发生的医药费用。

办理零散报销手续需提供如下资料:

1、门诊报销须持就诊医院的门诊小病志、复写处方、门诊有效票据及本人的社保卡。

2、住院报销须持就诊医院的住院费用明细、病历复印件、住院结算票据、本人的社保卡及转外审批单。

待遇封锁期间所发生的医药费用不予报销。

(九)、出差、探亲就医。参保人员因公出差、学习、探亲期间患急症需就诊或住院治疗的,须在当地定点医疗机构就医,并在3-5日内向本单位报告,由单位到医保局办理登记手续。病情稳定后,须转回本地定点医疗机构治疗,因病情不宜转回的,在外地治疗时间最多不得超过30天,如超时须提前5天与单位联系,到医保局办理延期手续。在外地发生的医疗费用由个人垫付,返回后一个月内凭单位证明材料等相关资料,到医保局审核报销。

(十)、转诊、转院就医。经多次会诊仍无法确诊的疾病或因限于技术设备条件不能诊治的疾病,需转往本地定点医疗机构诊治的,经科主任提出意见,定点医疗机构医保管理部门审批,报医保局备案,不备案者不按转院处理及结算。转外地医疗机构诊治的,须由科主任提出意见,经定点医疗机构医保管理部门签署意见,报医保局审批,未经审批的参保人员,其医疗费用不予承担。经批准转外就医的,原则上转往州级及州以上定点医疗机构,只限一所,如确需转第二所医疗机构,必须附有第一所医疗机构的转院证明,并报医保局审批备案。转外就医时间一般不超过30天,超过30天时,本人须告知所在单位,由所在单位到医保局办理延期手续。参保人员转外地诊断的,在获得明确诊断且病情允许的情况下,应及时返回当地治疗。在外地治疗的费用由个人垫付,返回后三个月内到医保局审核结算。转出患者自转院审批单开出之日起10日内到拟转入医院就诊,超过10日的须到医保局重新办理转出手续。

(十一)、驻外人员就医。驻外地机构原则上应参加当地医疗保险,如已参加本市的基本医疗保险,由所在单位持相关材料到医保局办理异地就医手续,在外地居住必须满一年以上的退休人员,办理异地就医手续时必须向医保局提供如下材料:

1珲春市医疗保险异地就医登记表;

2异地居住地社区或派出所证明

(十二)、对定点医院、定点药店的服务质量管理,采取定期考核和不定期抽查相结合的办法,考评结果将与保证金返还挂钩。

八、费用结算

(一)、经资格审查获得定点资格的医疗机构、定点药店必须有垫付一个月医药费用的资金能力。

(二)、普通参保人医疗费支付标准。个人帐户资金主要用于支付门诊医药费或定点零售药店发生的药费、统筹基金支付中个人按比例承担部分、起付标准以下最高支付限额以上部分、使用高精尖检查、乙类药品个人承担部分,个人帐户资金节余归己,超支不补。统筹基金主要用于符合用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围的住院医疗费用。其中属于基本医疗保险诊疗项目中需部分支付的检查治疗费和基本医疗保险药品目录中乙类药品费用,均由个人自付25%。住院医疗费用实行起付标准和最高限额控制,起付标准以下的费用由个人承担。起付标准以上,最高支付限额以下统筹基金支付的待遇,个人要承担一定比例。

(三)、门诊医疗费用由个人帐户支付,参保人员在定点医疗机构就诊或持定点医疗机构医生处方在定点零售药店购药,凭社会保障卡结算。社会保障卡金额不足支付由个人以现金弥补。

(四)、 住院费用结算根据当月各定点医疗机构出院的参保人员的实际医疗费用,通过项目审核,在扣除参保人员个人负担的医疗费用和不合理医疗费的基础上定点医疗机构有违规行为的,根据情节轻重进行扣罚。定点医疗机构有违规行为的,根据情节轻重进行扣罚。

(五)、定点医疗机构和定点药店在每月20日进行结算,将本月发生的医药费用报医保局,经医保局核准后,于30日前将医药费的90%拨付给定点医疗机构和定点药店,其余10%留作基本医疗保险医药服务合同保证金,年末视考核情况再予拨付。

九、参保人员用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准

按照《吉林省基本医疗保险药品目录》,《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施和支付标准》的规定执行。 

【编辑 / 张帆】