延边州生育保险业务操作流程

来源:未知 2015-08-24 16:11 作者:admin 浏览次数:

一、参保范围

驻统筹区域内的中、省、州属机关、企(事)业单位、社会团体、民办非企业单位和个体工商户的职工或雇工。

二、缴费标准

机关和事业单位缴费比例为职工工资总额的0.4%,企业单位缴费比例为职工工资总额的0.7%。

三、办理参保登记程序

(一)单位参保申请

用人单位自批准成立之日起30日内,应持下列资料向州医保局申请参保登记:

1、批准成立证件或其他核准执业证件副本;

2、质量技术监督部门颁发的《中华人民共和国组织机构代码证》副本;

3、参保单位上年度财务账(企业:应付工资明细账、应付福利费明细账;事业:事业支出明细账)、财务报表及上年劳资年报表,财政全额拨款单位还需当年的财政预算表。

4.参保单位上年月份工资表一份。

5.退休人员退休审批表原件、复印件。

6、医保局规定的其他有关资料。

(二)受理登记

1、用人单位须出具规定的有关资料,经医保局基金征缴部审核后发放《延边朝鲜族自治州职工医疗、工伤、生育保险申报登记表》。用人单位报送报表即为受理,医保局自受理之日起在10个工作日内,对用人单位提交的有关资料审核完毕。

2、审核符合规定的申请单位,医保局予以登记,同时建立参保单位和参保人基础档案资料,并对档案内容进行核定,将有关信息及时登录。经审核不符合规定的,申请单位需重新办理。

四、保险费申报、人员变更、征缴程序

(一)单位缴费申报:参保单位每月10日前,到医保局办理缴费申报手续。申报缴费需携带以下资料:

1、《医疗保险人员信息变更登记表》;

2、医保局规定的其他有关资料。

(二)受理缴费申报:对参保单位提交的《医疗保险人员信息变更登记表》及有关资料,医保局进行即时审核办理。对参保单位申报资料齐全的,经基金征缴部审核后,予以存档并打印征缴通知单。经审核不符合规定的,提出审核意见,退回重新办理。

五、基金征收

(一)医保局每月10-20日进行基金征收,参保单位应按时足额缴纳医疗保险费。20日仍未缴费的单位,医保局对其进行催缴,月末仍未缴纳的,从次月1日起按日加收2‰的滞纳金。

(二)参保单位如发现缴费有问题时,应及时与医保局核对。

(三)参保单位拒缴、少缴或拖欠医疗保险费的,从次月1日起停止医疗待遇,直至缴清欠款为止。

六、生育保险参保人员就医程序

(一)参保人员妊娠后,到医保局工伤生育部办理登记手续。产前检查时,到定点医疗机构(或自选的)刷卡结算。

(二)、参保人员做计划生育手术时,必须带病情介绍信或诊断书(提供各种检查、检验单)及结婚证、IC卡到医保局登记,并到医保局指定的定点医疗机构就诊治疗,刷卡结算。

(三)参保单位的女职工临产以前,选一家定点医疗机构由本人(家属)或委托本单位经办人持《生殖保健服务证》、《围产保健手册》、《社区证明》、《结婚证》及复印件到医保局申报,参保人员直接到定点医疗机构刷卡结算。

(四)无工作单位的男职工配偶妊娠时,携带男职工配偶所在地街道(社区)、村委会出具的无工作单位证明和男职工单位出具的其配偶无工作单位的证明、夫妻双方身份证及《结婚证》、《户口簿》原件、复印件,到医保局登记后,在定点医疗机构就医。符合国家和省计划生育规定生育或者实施计划生育手术所发生的医疗费,直接在定点医疗机构刷卡结算。(按男职工所在统筹地区生育与计划生育医疗费定额补贴标准的50%支付)。

(五)新生儿的医疗费用,在定点医疗机构直接刷卡结算。

(六)异位妊娠、葡萄胎、妊娠高血压综合症患者,需住院治疗时,到医保局登记后,到定点医疗机构住院治疗。其医疗费直接刷卡结算。

 

(七)因特殊情况需转外就医的,由本人申请,到医保局填写《生育保险转诊转院审批表》,经审批后方可转出。未经审批的,所发生的医疗费用不予报销。

七、生育保险待遇审核与支付

(一)生育津贴(机关和财政全额拨款事业单位除外)

符合国家和省计划生育规定的参保单位的女职工在定点医疗机构分娩或终止妊娠,待产(休)假期满后,由本人或单位经办人员到医保局申领并填写《生育津贴有关基数认定表》,同时须持以下相关资料及复印件申办:

1、单位证明(介绍信);

2、《围产保健手册》、《社区证明》,晚育者需要提供《生殖保健服务证》;

3、《结婚证》、女职工身份证;

4、定点医疗机构出具的生育医学证明,婴儿出生证明或死亡证明;

5、定点医疗机构出具的流产医学证明。

医保局工伤生育部在《生育津贴待遇审批表》上填写审核意见,审核符合条件的由财务部门一次性计发;不符合条件的不予计发,并说明理由或书面通知申请人。

(二)男职工生育护理补贴

须持以下相关资料:

1、单位证明(介绍信);

2、定点医疗机构出具的生育医学证明,婴儿出生证明;

3、结婚证。

(三)、报销因特殊情况转外就医发生的生育医疗费、计划生育手术费时,参保单位经办人需提供《单位证明》、《生育保险转诊转院审批表》、《围产保健手册》、《社区证明》、《医学出生证明》、《结婚证》、住院病历复印件、结算清单、有效票据及出院诊断书,其费用按参保单位所在统筹地区定额标准结算。

报销无工作的男职工配偶在外地就医发生的生育医疗费、计划生育手术费时,还要提供男职工配偶的失业证或所居住街道社区、村委会出具的无工作单位证明。

(五)生育保险独生子女父母政策奖励费审核

对符合《吉林省城镇计划生育家庭独生子女父母退休后奖励实施意见》规定的退休人员,由本人或单位经办人员持以下相关资料及复印件申办:

1、《退休审批表》;

2、《独生子女父母光荣证》;

3、《生育保险独生子女父母政策奖励申领表》;

医保局工伤生育部门在《生育保险独生子女父母政策奖励费申领表》上填写审核意见,审核符合条件的由财务部门一次性计发(从生育保险基金中支付500元奖金);不符合条件的不予计发,并说明理由或书面通知申请人。

八、结算

1、生育保险定点医疗机构每月23日向医保局报送当月工伤医疗费支出报表。

2、结算办法与基本医疗保险相同。

九、报销日期

每月的6日-15日为生育保险费用报销日。

十、报销费用时限

生育医疗费用发生后,应在三个月之内到医保局报销。

十一、建立业务管理台帐

业务部门每月整理原始待遇支付凭证,并按享受待遇类别分别归档,建立业务管理台帐,以备统计、查询。

本业务流程由延边州社会医疗保险管理局负责解释。 

【编辑 / 张帆】